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　　醫保利益破局

　　王錦霞很快就找到了一個人，地方某大型藥企董事長兼CEO。2009年3月26日，這位企業負責人在其辦公室向《中國新聞周刊》提供了由他本人組織起草的一份私人版的《中華人民共和國醫藥衛生體制改革方案》。

　　2008年春天，王錦霞請這位負責人出面起草一份方案，這位負責人很痛快地答應：“我‘五一’加一下班。”

　　方案全文共有8334個字。但這區區8000字，后來卻被解讀為動了衛生部和人保部兩大部委的“奶酪”。

　　在這個私人版方案的第十一條，出現了“保險定點是由保險公司來選定，制定標準，堅持違規淘汰制，而不是現在定點的少數醫院和少數藥店。應該建立起凡有執業資格的醫院、社區醫療中心、個人診所都應是醫保治療定點；凡有經營處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點”等建議——有觀點認為，這等于同時沖擊了衛生部的定點醫院和人保部的醫保壟斷這兩個部委的“核心利益”。

　　事實上，相關部門某官員曾當面“指點”劉國恩：如果你在抨擊衛生系統管辦不分的同時，也批評一下社保系統在醫保上的管辦不分，衛生系統對你的敵意就會消減許多。

　　1998年城鎮職工醫保制度建立以來，社保系統一直既管又辦。多部委醫改協調小組某位成員去年10月曾經打過一個比方：“你的汽車在北京以外的地方壞了，你投保的公司在當地的分公司就會受理你的報案和維修，醫保卻只能卡死在一座城市；你的汽車是在商業保險公司投保，而醫保卻只能放在社保局。換句話說，這和普藥定點沒什么兩樣。”

　　這條建議，有評論認為，不僅動了社保系統的奶酪，還對醫院藥方的壟斷地位構成了沖擊——凡有經營處方藥資格的藥店都應是醫保取藥定點——直接威脅著醫療機構總計42%藥品加成的隱性利益。前述北京大型連鎖藥店董事長告訴《中國新聞周刊》，他麾下的數百家藥店，只有一家擁有醫保定點資格：“為了維護醫院-衛生局之間的壟斷利益，規矩定得荒謬已極”。

　　寫就這份醫改方案的地方藥企負責人，在寫完并呈送方案之后非常低調，“去年7月之后，我沒再參與”。

　　今年1月8日，國務院醫改領導小組會議上，“由商業保險公司參與到醫保經辦中來、形成不同經辦機構之間的競爭”這一原則第一次被提出。

　　13天后的1月21日，國務院常務會議原則通過的醫改方案中，出現了“在確保基金安全和有效監管的前提下，積極提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”等字眼。

　　兩月后的3月5日，溫家寶總理在作《政府工作報告》時，提出要“建立醫療服務由利益相關方參與協商的定價機制”。

　　3月18日，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)由國務院辦公廳印發，“探索公立醫院門診藥房改制為零售藥店等醫藥分開的有效途徑”出現在方案中。

　　不僅醫保壟斷破局，基本藥物“定點”也在2009年4月6日公布的新醫改方案中沒了蹤影。王錦霞在4月6日下午接受《中國新聞周刊》采訪時，在電話中難掩興奮。

　　改革的現實考量

　　新醫改方案何以在政府主導的基礎上，吸收了一些市場化改革的建議？各方均在猜測此舉的用意。

　　前述地方大型藥企董事長在接受《中國新聞周刊》采訪時表示，很顯然，由金融危機造成的內需不振等因素，已經壓倒了部門利益因素。

　　“去年中國全年的GDP總額30萬億，但居民儲蓄卻有45萬億。擴大內需、刺激消費就要從這45萬億著手。如果不有效解決醫療、就業、教育、住房這四大后顧之憂，老百姓如何肯把儲蓄放出來”？

　　但據《中國新聞周刊》了解，這種轉向，可能還有其他現實原因。

　　2009年3月份，王錦霞和于明德，曾經與財政部副部長王軍有過一次討論。王軍透露，在8500億的醫改大盤子中，衛生系統希望8500億元為“增加”部分，財政部門則希望8500億是“總計”。“之前已經每年補1000多億，再‘增加’8500億有些說不過去”。王軍對王錦霞說。

　　就在圍繞8500億的醫改投入討價還價之時，財政部提出，按照全國藥品銷售總收入的15%給予公立醫療機構補貼。這筆賬，按照王錦霞的計算，是2007年全國藥品銷售總收入4038億×15%=606億。但衛生部卻認為補貼應該達到42%，總額累計約為1700億。

　　按照王軍的說法，如果財政的錢花得有效率，就需要通過政府購買服務，引導不同機構競爭來提高資金使用效率。

　　財政大幅補貼的不可能也使得衛生系統的管辦分開以及公立醫院的改制步伐加快。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011年)》中，出現了“要積極穩妥地把部分公立醫院轉制為民營醫療機構。制定公立醫院轉制改革措施，確保國有資產保值和職工合法權益”字樣。前述地方藥企老板向《中國新聞周刊》透露，此輪公立醫院轉制的比例，可能將占到公立醫院總量的40%，“我已經通過風投準備好了資金，等著開閘放水，我就收購醫院，完成自己的醫藥集團夢想”。

　　今年1月初，北京市主管醫改的副市長丁向陽在公立醫院轉制、廢止收支兩條線等問題上向一位學者問計。該學者對前者沒有意見，但對后者——建議衛生主管部門對于基層醫院的收支兩條線和醫保預付制同時試點，用事實來分清兩種模式的好壞。據《中國新聞周刊》了解，北京市新一輪公立醫院轉制即將展開，比例約在30%左右。

　　除了財政方面的考慮，來自相關部門的不同聲音，也被認為是加快管辦分離的一個因素。在今年兩會上，3月6日，在全國政協分組討論會上，全國政協委員、衛生部副部長、中央保健委員會副主任黃潔夫發言說：“如果醫院都實施收支兩條線，那則意味著回到上世紀70年代。如果全部醫院都按收支兩條線走，死路一條。”這次發言內容，與此前衛生部其他官員的發言，明顯并不一致。

　　衛生部內部意見的不統一，也折射出醫改博弈的復雜性，關于市場化還是計劃的爭論，即使到目前為止，也遠未結束。2009年新醫改方案顯示，未來數年之內，仍然是多種體系并存。新醫改方案提出，要“探索實行收支兩條線、公共衛生、醫療保障經費總額預付等多種行之有效的管理辦法”。

　　不同利益集團在本輪醫改方案出爐之前達成的妥協遠不止這一處。新醫改方案中還出現了“藥房托管”字樣——在王錦霞看來，藥房托管只是動了醫院的那42%的奶酪，利益轉向了大型醫藥企業懷中。至于衛生主管部門、藥品定價部門、醫生灰色收入的奶酪并未被動搖。

　　盡管也是中國醫藥商業協會會員，但前述地方藥企負責人在接受《中國新聞周刊》采訪時卻提供了另外一個視角：“藥品零差率沒有錯，藥房托管也沒有錯。零差率是第一步，托管是第二步，斬斷了醫療機構和藥品的聯系，至于斬斷醫生與藥品回扣的聯系，則是未來的第三步。”

　　“起碼我們可以活下來了”，前述北京藥品流通企業老板說，“醫改方案中的‘基本藥物全部使用’條款已經被‘全部配備’代替，定價權也交給了省級人民政府，這起碼是一種權力下放的思路，比權力集中要好許多”。 ★

　　新醫改方案

　　4月6日，備受矚目的新醫改方案終于正式公布。

　　這份由國務院授權發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下稱新醫改方案)，全文1.3萬余字，共分六個部分。新醫改方案以“四梁八柱”為主要構架，要求形成公共衛生、醫療服務、醫療保障、藥品供應四位一體的基本醫療衛生制度，并完善相應的管理、運行、投入、價格、監管體制機制，加強科技與人才、信息、法制建設。

　　新醫改方案提出，要把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供。醫藥衛生體制改革的目標分為兩步：到2011年，基本醫療保障制度全面覆蓋城鄉居民，基本藥物制度初步建立，城鄉基層醫療衛生服務體系進一步健全，基本公共衛生服務得到普及，公立醫院改革試點取得突破，切實緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度基本建立，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務，基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求。

　　據此，2011年之前要著力抓好五項重點。其中，基本醫療保障制度要全面覆蓋城鄉居民，三年內城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療(下稱新農合)的參保(合)率均達到90%以上；2010年各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元；做好醫療保險關系轉移接續和異地就醫結算服務；國家基本藥物目錄于2009年公布，規范基本藥物采購和配送，合理確定基本藥物的價格；發揮縣級醫院的龍頭作用，用三年時間建成比較完善的基層醫療衛生服務體系；促進基本公共衛生服務逐步均等化，2009年人均基本公共衛生服務經費標準不低于15元，到2011年不低于20元；推進公立醫院改革試點，逐步解決“以藥補醫”問題；加快形成多元化辦醫格局，鼓勵民營資本舉辦非營利性醫院。(本刊綜合整理）