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　　(聲明：刊用《中國新聞周刊》稿件務經書面授權)

　　醫改定音

　　4月6日，關涉民生福利與公共利益的新醫改方案全文最終由新華社公布。這也意味著，這個涉及13億人福祉的世紀民生工程，在經過多個部委參與和吸納建議之后，最終定音。

　　與2008年10月14日發布的征求意見稿相比，正式發布的《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(下稱新醫改方案)，在一些爭議較大的內容上，做出了一些調整和修改。目前看來，這個方案既強調了政府主導的色彩，也給予市場微觀主體以一定的空間。這也使得此前對于醫改市場化還是政府主導的爭論，暫時畫上了一個句號。

　　中國的市場化改革進程發展到今天，市場經濟的微觀基礎已經發育起來。如何在新醫改方案的實施過程中，既體現醫療公共用品的福利性質，又讓市場的微觀主體發揮作用，顯然還是一個沒有完成的命題。而如何界定在公共用品提供中的政府責任、角色扮演以及政府與市場的邊界，也是不能忽視的現實問題。

　　這也許意味著，已經定音的新醫改方案，在未來實施過程中，仍然要不斷在實踐中豐富和完善，使這一惠及全民的工程，真正能夠起到增進民生福祉的作用。

　　新醫改的最后博弈

　　在醫改方案征求意見稿出爐之后的5個月內，各個不同的利益主體，對于醫改方案是市場化還是回歸計劃的走向，展開了激烈博弈

　　本刊記者/楊中旭

　　2009年3月18日這一天，王錦霞幾乎在淚水中度過。

　　第一個電話來自貴州。一家連鎖藥店老板對她說：秘書長，我代表全國280萬連鎖藥店的員工謝謝你！聽到這句話，王錦霞的淚水奪眶而出。

　　電話一個接著一個。一整天，這位中國醫藥商業協會副會長兼秘書長，把自己關在北京市永定門外中國醫藥大廈一樓的辦公室里，任憑淚水流淌。

　　此前一天，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發2009年6號)終于由中共中央辦公廳印發。3月18日，《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009—2011)也由國務院辦公廳印發。一些大型醫藥企業負責人，也在第一時間得到了消息。

　　在這之前的兩個月，國務院常務會議于1月21日原則通過修改后的醫改方案時，一些醫藥企業負責人，已經知曉醫改方案出現了一些“有利于市場主體的變化”。

　　而此前，2008年10月14日向全社會公布的醫改方案(征求意見稿)中，政府主導的計劃色彩，相對淹沒了之前的市場化意見。

　　兩封平信

　　2008年10月14日的醫改方案(征求意見稿)遭到了眾多醫藥企業的強烈抵觸。

　　“當時簡直跟炸了鍋一樣”。北京市某藥品流通企業負責人、同時兼任中國醫藥商業協會副會長的一位人士接受《中國新聞周刊》采訪時說。

　　10月底，正逢中國醫藥商業協會年會在天津舉行。2008年的年會恰逢協會換屆，但到會的會員們心思卻很少用在這上面，半個月前公開的醫改方案(征求意見稿)才是當仁不讓的首選議題。

　　“基本藥物由國家實行招標定點生產或集中采購，直接配送，減少中間環節，在合理確定生產環節利潤水平的基礎上統一制定零售價”，“城市社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構應全部使用基本藥物，其他各類醫療機構也要將基本藥物作為首選藥物并確定使用比例”。

　　醫改方案(征求意見稿)上述規定中的“定點”“統一定價”“全部使用基本藥物”這3個詞匯，讓藥企老板們尤其難以接受，“大家的言辭非常激烈，都說這是重回計劃經濟老路”。北京某藥品流通企業總經理告訴《中國新聞周刊》。

　　兩天的會議很快結束。會員們覺得，時間有些不夠用，他們還需要發出更響亮的聲音。協會工作人員很快整理出兩份文件：中國醫藥商業協會關于對《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》的修改建議、中國醫藥商業協會連鎖藥店分會關于在社區衛生服務中心(站)實施醫藥分開的建議。

　　這兩份文件，分別于11月5日和6日寄出。醫改小組的各部委，都在寄信人名單中。最后的一份寄往中央有關領導。

　　協會的工作人員提出，要不要用掛號信？王錦霞說，就用平信。

　　協會工作人員對會員們較為激烈的一些言辭做了修正。比如，刪除了“6000多家藥品生產企業是政府部門批準的，拿到生產許可證和GMP證書的。而由另一家政府部門推行定點，就是二次準入，行政性壟斷。應考慮有違法行政之嫌”、“醫療機構‘收支兩條線’不是醫藥分開、‘零差率’不是市場經濟”等語言。

　　而公立醫院管理體制的改革，仍然是會員們最為關注之處。第一份建議中說，“公立醫院改革是醫療衛生體制改革的核心。‘深化壟斷行業改革’關鍵是‘引入競爭機制’”。因此建議：“打破壟斷，管辦分開，允許各種經濟成分進入。醫院院長競爭上崗，實施院長負責制，賦予其相應的責任權利”。

　　兩年前，醫改方案評審委員會委員、解放軍總醫院原院長朱士俊在接受《中國新聞周刊》采訪時也說，“最關鍵的醫院管理體制改革，在醫改方案中卻很少觸及”。

　　信件寄出一個半月之后未見回音，醫改方案(征求意見稿)已經過了征求意見的截止日期(2008年11月14日)。

　　轉機來自2008年12月底。中國醫藥商業協會向副會長級單位發送了一份傳真，要求各副會長級單位“認真調研，準備講稿，在30日會議上發言”。而傾聽會員單位發言的對象，則是多部委醫改協調小組的部分官員。

　　中國醫藥商業協會連鎖藥店分會項目主管秘鐵華向《中國新聞周刊》回憶，在12月30日之前一周，多部委醫改協調小組的人員就已開始聯系中國醫藥商業協會，“每天都保持熱線聯系，部委來多少人，總計多少輛車，幾點鐘來，談多長時間，是否要準備茶點，雙方仔細商量了每個會談的細節”。

　　電話中，多部委醫改協調小組的一位官員對秘鐵華說，中央分管領導收到兩封平信之后相當重視，要求多部委醫改協調小組的官員到中國醫藥商業協會當面聽取意見。

　　12月30日，包括發改委、衛生部、人保部、財政部等多部委醫改協調小組的12名司處級官員來到中國醫藥大廈。“陣勢如同兩國談判一般”，秘鐵華后來回憶，12名官員與10名醫藥協會人士在長會議桌前相對而坐，王錦霞坐在國家發改委社會發展司副司長侯巖對面，王錦霞的左右手邊，則是金象大藥房董事長徐軍、老百姓大藥房董事長謝子龍、九州通醫藥集團總經理劉兆年等協會副會長。

　　會談氣氛一直很友好，但協會副會長們發言時并沒有客氣。兩個月前在年會上的激烈言辭再次爆發。原定兩個小時的會談時間被大大延長。天黑之前，秘鐵華進入會議室，發現大伙的臉都有些發紅，看起來情緒也有些激動。

　　會議的最后，侯巖做了總結發言，大意是：醫改方案(征求意見稿)并非像大家想的那樣缺少市場化內容，只是表述不太清楚。王錦霞接過話頭：既然有市場化因素，就不是原則問題，修改時應該表述出來。侯巖表示，醫改小組會吸取協會的正確建議，醫改方案一定會有所修改。

　　多部委醫改協調小組的官員們離開的時候，天色已黑，王錦霞和秘鐵華都下意識地看了看表，時針已經指向下午6時30分。聽取意見的時間，比預計延長了一倍以上。

　　交鋒

　　對于醫改最終的方案能夠吸收多少“市場”的意見，很多人心里沒底。于明德就是其中之一。

　　于明德，63歲，國家經貿委醫藥司原司長，現任中國醫藥企業管理協會會長，醫改“市場派”。2008年10月14日醫改方案(征求意見稿)公布之后不到半個月，中國醫藥企業管理協會也通過特別渠道上書兩封。第一封包括中國醫藥商業協會在內的33家協會聯合上書；第二封則由于明德自己起草，通篇只有14句話——針對醫改方案(征求意見稿)“重回計劃經濟”的傾向，提出了14條修改意見。

　　其中第一份建議中提道，“在2006年國內醫院的醫療收入總額3045.8億元中，藥品收入達到84%，醫院‘以藥養醫’是不爭的事實”。

　　以部委官員身份參與了上一輪醫改(1997年醫改)的于明德，深知衛生系統的實際情況。2006年，藥品行業利潤大幅下滑，從29%降至11%。于明德認為，這是政府對微觀經濟插手過多所致。2007年1月，時任中國醫藥企業管理協會常務副會長的于明德與協會的其他同事，包括北醫股份董事長陳濟生一起，造訪衛生部，拜會了時任多部委醫改協調小組雙組長之一的衛生部部長高強。

　　于明德等人對高強直言，看病貴、看病難，與醫院的壟斷地位有直接關系，并強調：“業內有過計算，醫院的藥品加成實際上是42%，而不是15%。”高強當場核證——很快，衛生部財務司負責人來到會議室。于明德向《中國新聞周刊》回憶，這位負責人向高強坦承，這個數字是41%多一點。高強隨即表態，既然藥品中間環節那么多，能不能砍掉一些中間環節？

　　高強這句話，讓于明德對衛生系統后來推出的“醫藥定點”“全部使用基本藥物”等政策有了心理準備。于明德后來介紹，當時他還強調，實際上，42%只是醫療機構的藥品收益，如果算上醫生的回扣，這一數字就要達到60%～70%。

　　2009年3月30日下午，北京某大型連鎖藥店董事長接受《中國新聞周刊》采訪并證實，“以藥養醫”20余年來，醫院固定資產投資、醫生收入、員工福利絕大多數都來自藥品利潤。

　　在2007年1月的那次會面中，于明德等人還與高強探討了醫改的路徑選擇。高強認為，不能把經濟領域的市場化規律照搬到醫療衛生服務領域里來。

　　有過這樣一次面對面的交流，于明德對醫改方案的市場化路徑選擇不敢再抱樂觀情緒。2008年10月14日，醫改方案(征求意見稿)向全社會公布，政事分開、醫藥分開、管辦分開、營利性與非營利性分開等四大原則，在于明德看來，落實皆有困難。

　　于明德還認為，不僅醫藥分開路徑選擇了計劃經濟老路，管辦分開也存在自相矛盾。醫改方案(征求意見稿)中出現了“落實公立醫院獨立法人地位”的字樣，但“收支兩條線”硬性規定，卻讓社區衛生機構徹底變成衛生局下屬的分支機構。

　　2009年3月29日，另一位醫改市場派學者、北京大學光華管理學院衛生經濟系主任劉國恩在給中華醫學會授課時，如是回答江蘇省人民醫院南京醫科大學第一附屬醫院副院長趙俊的提問：趙院長，如果你的H(人力資源)和K(資本)都不由你掌控，你還談什么法人地位呢？

　　而“政府重點辦好縣級醫院并在每個鄉鎮辦好一所衛生院”的提法，也讓劉國恩不能認同。他告訴《中國新聞周刊》，這樣的規定，與“管辦分離”原則的關系，無異于以子之矛、攻子之盾。

　　“市場派”的圈里人越來越著急。“市場派”人士認為，部委的部門利益，如同鴨子潛伏在水面下的腳掌，看似向東實則向西。“分明是計劃體制下的行政壟斷造成了藥價虛高，資源配置不合理，結果這一輪醫改卻把板子打在了市場化頭上”。兩位北京藥企負責人在接受《中國新聞周刊》采訪時如是說。2008年初，有人建議，如果能夠找到一條更為直接的反映意見的渠道，也許會出現一線轉機。