如果將“12·23”特大井噴事故當成一個極具殺傷力的炸藥包，那么，涉嫌犯有重大責任事故罪的六名直接責任人的接連失職就是點燃炸藥包的導火索。
如果定向井服務中心工程師、羅家16H井現場技術服務組負責人王建東，嚴格執行在鉆柱上始終安裝鉆具內防噴工具回壓閥的有關規章制度，不違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置，那么井噴事故就不會發生；
如果身為鉆井隊井控管理人員的宋濤，不違章執行王建東的決定卸下回壓閥，那么就不會埋下事故隱患；
如果鉆井隊隊長、井隊井控工作第一責任人吳斌能準確掌握生產動態，及時發現問題及時勒令整改，那么這一重大事故隱患就能及時得以控制和消除；
如果鉆井12隊副司鉆向一明不違反操作規程，在起出6柱鉆桿后才灌注鉆井液一次，致使井下液柱壓力下降，那么就不會造成溢流并導致井噴；
如果錄井房值班員肖先素正確履行職責，及時發現向一明的嚴重違章行為并報告，那么這一重大事故隱患還能在最后時刻得以補救；
如果川東鉆探公司副經理、總工程師、安全和井控總監、應急指揮中心主任吳華能審時度勢盡快組織實施點火，將硫化氫有毒氣體充分燃燒，那么就不難造成這次事故的擴大和惡化。
很顯然，這六個“如果”構成了一個緊密的鏈條，如果其中任何一個鏈條被斬斷，那么“12·23”特大井噴事故就有可能避免發生，就不會有243人被高濃度的硫化氫天然氣奪去生命，也就不會造成直接經濟損失達6432.31萬元的嚴重后果。可令人悲哀的是，這個鏈條被麻痹和過失緊緊串起，最終成為引爆特大安全事故的導火索。
這種由多個環節的過失而共同造成特大事故的現象，我們不妨稱之為“導火索效應”。回顧近十年來我國在各領域發生的重大責任事故，無一起不存在“導火索效應”。遠的如1994年的克拉瑪依大火，近的如今年年初的吉林市中百商廈特大火災。只要我們仔細分析導致這些事故發生的每個環節，就不難發現，只要有一個環節不出現失職，那么這些事故就可以避免，可遺憾就出在偏偏每個環節都出現了失誤，每個環節都充當了導火索的鏈條！
有科學家做過實驗，如果將煙頭扔在鋪滿紙屑的地板上三十次，能引起火災的概率只有一次，而這一次也還要有其它的因素存在，如氣候干燥、室內溫度過高、沒有預警設備不能及時發現險情、周圍有其它易燃易爆物品等等，這也就是說，重大安全事故的發生并不是多么輕而易舉，只要能避免形成“導火索效應”，避免重大安全事故的發生也并不是天方夜譚。
那么，如何防止產生“導火索效應”呢？
制度建設當然是最為重要的保障。但是如果我們過分強調制度的作用而忽略作為制度的執行者與監督者的人的能動因素的話，那么制度就僅僅成了一種事后的處罰工具，而一旦發生重大安全事故，事后再怎么問責，再怎么追究責任也無法挽回人民的生命財產損失。仍以本案為例，由六個環節構成的“導火索”的最后引爆原因，并不是制度設計上的漏洞所致，相反，悲劇恰恰是在六個直接責任人的麻痹與大意中發生。
我們將制度上的漏洞稱為制度上的瑕疵，而將人的麻痹與失職稱為主觀上的過失，二者比較而言，制度上的瑕疵似乎比主觀上的過失更好尋找原因與對策。在本案中，造成六個犯罪嫌疑人失職的主觀原因就各不相同：持僥幸心理者有之，如王建東、向一明、吳斌；礙于面子不好意思堅持原則者有之，如宋濤、肖先素；瞻前顧后怕丟烏紗者有之，如吳華……當然，導致六被告有法不依、有章不循、麻痹大意的主觀原因還有很多，其中頭腦中沒有或者沒有繃緊安全生產這根弦就是一個重要的原因。
有了這種分析，我們的結論就有了基礎。要搞好安全生產，謹防“導火索效應”的產生，消除和減少重大責任事故的發生，除了進一步建立健全安全生產制度和責任追究制度外，加強對相關人員的道德情操教育和安全意識教育仍是最為重要的方面。人民的利益高于一切！安全生產重于泰山！這不是兩句空洞的口號，而是應該成為根植于每個生產者、管理者心中的信仰！
(來源：法制日報，作者：楊悅新）
