發表評論 【內容提要】本章首先回顧了中國醫改30年歷程，梳理了重大歷史事件、重要文獻和重大舉措，反映出對衛生醫療領域認識不斷深化和探索的過程，刻畫了中國特色醫改的歷史軌跡；其次簡明扼要總結了醫政取得的各項成就，分“公共衛生、醫療服務、藥品生產流通、醫療保障”四個方面分析了存在的體制性問題，再次從宏觀制度構建的高度歸納出醫改的基本經驗，認為醫改的實質是在市場經濟條件下，如何按照衛生和醫療的特殊規律來構建相應的體制和政策體系；最后提出了未來改革的重點和主要思路。
長期以來，衛生醫療體制改革經常作為一個籠統的概念出現在人們的視野中，其實這里面包含著豐富而具體的內容。1998年開始推行“三項改革”，即醫療保險制度改革、醫療衛生體制改革、藥品生產流通體制改革，2000年國務院專門召開會議就“三改并舉”進行部署。在這期間，有關部門對中國醫改的構成以及具體內容進行探討，以期界定具有中國特色的醫改范疇，2007年1月全國衛生工作會議提出四大基本制度，即基本衛生保健制度、醫療保障體系、國家基本藥物制度和公立醫院管理制度。2007年10月，中共十七大報告中首次明確提出衛生醫療領域的“四大體系”，即“覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系”。“四大體系”的提出不僅系統總結了以前的研究，還為今后的改革構建了嶄新的框架。長期以來，由于對醫療領域的范疇沒有明確界定，甚至公共衛生和醫療服務兩類不同性質的領域也沒有明確劃分，相關部門職能和政策界限模糊，因此本章回顧論述時依照不同時期慣例，對不同領域不作嚴格區分，但在分析討論時，盡量將問題置于“四大體系”分析框架中。
第一節 衛生醫療體制改革30年的進程
計劃經濟體制下，醫療衛生體系定位明確，我國醫療衛生創造了一系列輝煌，在醫療服務、預防保健等各個方面都取得了很大的成就。農村和城鎮的醫療服務也在這時全面展開，醫療服務的可及性大大增強。由于社會經濟發展和綜合國力的影響以及“政事一體化”的管理，我國在醫療技術，服務水平和基礎設施建設方面都不同程度地存在一定問題。這就要求我們不斷探索新的發展途徑。
一、醫療衛生體制改革
醫療衛生體制改革主要包括衛生和醫療兩部分，但是由于歷史上一直沒有明確的區分，所以本章將二者作為一個整體來進行回顧，而醫院改革則作為本部分的主要線索。按照我國經濟體制改革的階段性特點，結合醫療改革的實際進展情況，筆者將醫療衛生體制改革劃分為五個階段，并逐一分析每一階段的社會經濟背景，改革進程及階段特點。
1.第一階段：1978~1984年
(1)本階段社會經濟背景。在計劃經濟時期，由于政府堅持了預防為主、以農村為重點、中西醫結合等一系列正確方針路線，建立了完善的農村和城市醫療衛生服務網絡，并取得了顯著成就。據統計，中國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到1981年的67.8歲，新生兒死亡率從新中國成立前的200‰降低到1981年37.6‰，孕婦死亡率大幅度降低。 但是在“文化大革命”時期，衛生事業發展受到了嚴重的影響，國家在經濟上瀕于崩潰，財政基礎薄弱，衛生費用緊缺；醫療衛生隊伍青黃不接，領導水平、技術水平、工作效率都十分低下，從粉碎“四人幫”到1978年期間雖然做出過一些努力，但是也沒有得到很好的恢復。很多醫療機構硬件設施落后，醫生護士比例失調，護理人員不足，專家、學者、專業人員知識老化；許多地方疾病多發，衛生狀況差。與此同時衛生系統長期只重數量不重質量的問題一直沒有得到控制，導致我們不得不思考新的路徑進行恢復性的改革的孕育。 1978年后，隨著農村家庭聯產承包責任制的實行，拉開了中國30年改革的序幕，一方面為醫改提供了動力，另一方面經濟體制改革深刻影響中國社會的發展，不斷為衛生事業提出新的要求。
(2)改革進程。本階段的改革主要針對十年浩劫對衛生系統的嚴重損害進行調整、建設；同時，也包括培養相關人員業務技術，加強衛生機構經濟管理等內容。
1978年黨的十一屆三中全會提出全黨工作重點轉移到現代化建設上來，衛生部門也以此作為契機，根據黨的建設路線開始加強對衛生事業的管理。1979年，當時的衛生部部長錢信忠在接受采訪時提出“運用經濟手段管理衛生事業”，全國衛生廳局長會議提出“衛生工作重點轉移到醫療衛生現代化建設上，建設全國三分之一重點縣”。同年，衛生部等三部委聯合發出了《關于加強醫院經濟管理試點工作的通知》。接著又開展了“五定一獎”和對醫院“定額補助、經濟核算、考核獎懲”的辦法，并展開了試點。 傳統醫院管理的弊端在這一階段逐步顯露出來，隨后加強醫院管理的政策相繼出臺。1981年3月，衛生部下發了《醫院經濟管理暫行辦法》和《關于加強衛生機構經濟管理的意見》，開始扭轉衛生機構不善于經營核算的局面。 在此基礎上，1982年衛生部頒布《全國醫院工作條例》，以行政法規形式明確了對醫院相關工作要求。
在加強對醫院管理的同時，也開辟了醫療主體多元化的先河。1980年，衛生部《關于允許個體開業行醫問題的請示報告》得到國務院批準，這為轉變國有、集體醫療機構一統天下，形成多種所有制形式并存的醫療服務機構奠定了基礎。同時，也一定程度上彌補了國家對醫療資源投入的不足，促使國有醫院的改革更加順利地進行。
(3)階段特點。本階段是恢復與改革之間的過渡時期，1980年之前基本上進行恢復性質的建設工作，1980年之后當建設全面展開使更多的弊端顯露出來，重點開始向改革轉移，其中主要的是醫療機構內部的一些調整。但是這些調整都只是管理上的修修補補，并沒有涉及體制上的變革。所以說這個階段只是醫改的孕育期。
2.第二階段：1985~1992年
1985年可謂是醫改元年，在這一年我國正式啟動醫改，核心思想是放權讓利，擴大醫院自主權。
(1)本階段社會經濟背景。中共十二屆三中全會通過的《中共中央關于經濟體制改革的決定》，標志著城市經濟體制改革全面展開。這一時期改革從農村到城市、從加強經濟管理到經濟體制、科技、教育、政治體制等各個領域全面展開 。 這為1985年中國醫改全面展開奠定了基礎。
(2)改革進程。標志醫改啟動的事件主要有兩個：一是1985年1月召開的全國衛生局廳長會議，貫徹中共十二屆三中全會《關于經濟體制改革的決定》精神，部署全面開展城市衛生改革工作；二是同年4月，國務院批轉衛生部《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》(國發〔1985〕62號文)，62號文提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好”，由此拉開了醫療機構轉型的序幕。
為了推動改革的順利進行，1985年8月衛生部下發《關于開展衛生改革中需要劃清的幾條政策界限》，作為更好貫徹62號文的補充性規定。1989年國務院批轉了衛生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務局《關于擴大醫療衛生服務有關問題的意見》(國發[1989]10號文)，文件提出五點：第一，積極推行各種形式的承包責任制；第二，開展有償業余服務；第三，進一步調整醫療衛生服務收費標準；第四，衛生預防保健單位開展有償服務；第五，衛生事業單位實行“以副補主”、“以工助醫”。其中特別強調“給予衛生產業企業三年免稅政策，積極發展衛生產業”。這個文件進一步提出通過市場化來調動企業和相關人員積極性，從而拓寬衛生事業發展的道路。
1988年11月，國務院發布衛生部“三定”方案(即定職能、定機構、定編制)。這一方案確定了衛生部的基本職能，要求對直屬企事業單位由直接管理轉向間接管理。1989年11月，衛生部正式頒發實行醫院分級管理的通知和辦法。醫院按照任務和功能的不同被劃分為三級十等，這一辦法能更客觀地反映醫院的實際水平，同時也有利于醫院在政府的控制下展開有序的合作和競爭。
為了鞏固已經取得的成果，1989年2月14日衛生部和國家中醫藥管理局聯合下發《“七五”時期衛生改革提要》和《衛生部門加強精神文明建設的九點意見》。進一步明確了改革的指導思想和各領域改革的政策。
從1990年開始，衛生改革不斷邁上新的臺階，全國衛生廳局長會議在貫徹十三屆五中全會精神的同時，總結了衛生改革的經驗，提出進一步治理整頓，深化改革的要求。同年5月衛生部于成立《中國衛生發展與改革綱要(1991—2000)》起草小組，此綱要先后草擬了12稿，不斷地征求意見，討論修改，這個過程對深化各部門對醫改的認識有著重要的意義。
1991年，全國人大第七次會議提出了新時期衛生工作的方針：“預防為主，依靠科技進步，動員全社會參與，中西醫并重，為人民健康服務，同時把醫療衛生工作重點放到農村。”這可以看作是對這一階段衛生政策的高度總結。
(3)階段特點。這一時期的改革主要關注管理體制、運行機制方面的問題，政府的主導思想在于“給政策不給錢”。伴隨著各個領域經濟體制改革的深入發展，衛生領域不可避免地受到國有企業改革的影響，政府直接投入逐步減少，市場化逐步進入到醫療機構。但是總的來說雖然涉及體制問題，但是本階段的改革更多是模仿了其他領域的改革，對衛生事業發展自身特性了解和認識不足，此時改革處在初級階段。
3.第三階段：1992~2000年
(1)本階段社會經濟背景。1992年春，鄧小平同志南方講話后，中國共產黨召開了第十四次代表大會，確立了建立社會主義市場經濟體制的改革目標，掀起了新一輪的改革浪潮。1993年中共十四屆三中全會通過了《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》，進一步明確了社會主義市場經濟體制和社會主義基本制度密不可分的關系，同時指出要建立適應市場經濟要求，產權清晰、權責明確、政企分開、管理科學的現代企業制度。在衛生醫療領域，繼續探索適應社會主義市場經濟環境的醫療衛生體制。
(2)改革進程。1992年9月，國務院下發《關于深化衛生醫療體制改革的幾點意見》，衛生部貫徹文件提出的“建設靠國家，吃飯靠自己”的精神，衛生部門工作會議中要求醫院要在“以工助醫、以副補主”等方面取得新成績。這項衛生政策刺激了醫院創收，彌補收入不足，同時，也影響了醫療機構公益性的發揮，釀成“看病問題”突出，群眾反映強烈的后患。
針對醫院注重效益而忽視公益性的傾向，衛生部門內部也展開了一系列爭論。爭論集中爆發于1993年5月召開的全國醫政工作會議上，時任衛生部副部長殷大奎明確表示反對市場化，要求多顧及醫療的大眾屬性和起碼的社會公平。從此以后，醫改領域內的政府主導和市場主導的爭論幾乎就沒有停止過，而且逐步成為一個焦點問題而被社會各界所討論。1996年12月9日，中共中央、國務院召開了新中國成立以來第一次全國衛生工作會議。此次會議為下一步衛生改革工作的開展打下了堅實的基礎。1997年1月，中共中央、國務院出臺《關于衛生改革與發展的決定》，明確提出了衛生工作的奮斗目標和指導思想。提出了推進衛生改革的總要求，在醫療領域主要有改革城鎮職工醫療保險制度、改革衛生管理體制、積極發展社區衛生服務、改革衛生機構運行機制等。這些指導思想成為這一輪改革的基調和依據。
在醫療機構管理方面，1993年9月衛生部發出了《關于加強醫療質量管理的通知》要求醫務人員提高醫療質量意識。1994年2月國務院發布《醫療機構管理條例》(國務院179號令)，對醫療機構的規劃布局和設置審批、登記、執業、監督管理以及相關法律責任進行了規定，將醫療機構執業管理工作納入法制軌道。
(3)階段特點。這個階段仍是在改革探索中，伴隨著醫療機構市場化的是與非的爭議，各項探索性改革仍在進行。總體來看，缺乏整體性，系統性的改革，一些深層次的問題有待下一階段解決。
4.第四階段：2000~2005年
(1)社會經濟背景。隨著社會主義市場經濟的不斷發展，黨的執政綱領和路線與日俱進。2002年中共十六大，提出了全面建設小康社會的奮斗目標，將社會更加和諧，人民生活更加殷實作為小康社會的重要指標。2003年中共十六屆三中全會召開，提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌(統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國內發展和對外開放)推進各項事業的改革和發展。
隨著市場化的不斷演進，政府衛生投入絕對額逐年增多，但是政府投入占總的衛生費用的比重卻在下降，政府的投入不足，再加上衛生政策失當，在2000年之前就有一些地方開始公開拍賣、出售鄉鎮衛生院和地方的國有醫院。此階段存在的社會問題，尤其是看病問題突出。2003年SARS事件又是對衛生體系的一次嚴峻的考驗，這一事件直接暴露出了公共衛生領域的問題，促使人們反思現行衛生政策，客觀上影響和推動了衛生體制的改革。
(2)改革進程。作為貫徹中共中央國務院《關于衛生改革與發展的決定》的總體文件，國務院辦公廳于2000年2月轉發國務院體改辦、衛生部等8部委《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》。之后陸續出臺了13個配套政策，包括是：《關于城鎮醫療機構分類管理的實施意見》、《關于衛生事業補助政策的意見》、《醫院藥品收支兩條線管理暫行辦法》、《關于醫療機構有關稅收政策的通知》、《關于改革藥品價格管理的意見》、《關于改革醫療服務價格管理的意見》、《醫療機構藥品集中招標采購試點工作若干規定》、《藥品招標代理機構資格認定及監督管理辦法》、《關于病人選擇醫生促進醫療機構內部改革的意見》、《關于開展區域衛生規劃工作的指導意見》、《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》、《關于衛生監督體制改革的意見》、《關于深化衛生事業單位人事制度改革的實施意見》。
在上述配套文件出臺后，國家和地方才有了一些改革舉措。2000年3月，宿遷公開拍賣衛生院，拉開了醫院產權改革的序幕，共有一百多家公立醫院被拍賣，實現了政府資本的退出。2001年無錫市政府批轉《關于市屬醫院實行醫療服務資產經營委托管理目標責任的意見(試行)的通知》提出了托管制的構想；2002年年初《上海市市級衛生事業單位投融資改革方案》出臺，這也是產權化改革的探索；有關部門在地方進行“醫藥分開”的試點，按照“醫藥分家”的模式將藥房從醫院中剝離，但未獲得重大進展。
本階段城市社區衛生服務工作受到重視，2000年12月衛生部印發《城市社區衛生服務機構設置原則》、《城市社區衛生服務中心設置指導標準》、《城市社區衛生服務設置指導標準》。2001年11月衛生部印發《城市社區衛生服務基本工作內容(試行)》，同年12月印發《關于2005年城市社區衛生服務發展目標的意見》。2006年年初，國務院又發布了《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》，之后又出臺了一系列配套政策，連續密集出臺的這些文件為社區衛生組織發展提供了政策支持。
(3)階段特點。本階段其實是各種趨勢交叉最多的一個時期，隨著改革的不斷深入，市場化在發揮了很大作用的同時也顯露出了一些弊端，尤其是非典暴發以后，市場主導和政府主導的爭論也逐漸深入，這為下一個階段的到來埋下了伏筆。三改并舉也在這一階段確立并開始大規模實施。醫院產權改革是本階段最為明晰的脈絡。從中央文件的印發到地方政府的嘗試，改革的領域和層次在不斷提高的同時，操作的方法和手段也日益純熟。
5.第五階段：2005年至今
(1)社會經濟背景。中共十六屆三中全會提出科學發展觀，即“堅持以人為本，樹立全面、協調、可持續的發展觀，促進經濟社會和人的全面發展”，按照五個統籌(統籌城鄉發展、統籌區域發展、統籌經濟社會發展、統籌人與自然和諧發展、統籌國內發展和對外開放)推進各項事業的改革和發展。“看病難，看病貴”的問題雖然早就存在，但是這一階段在科學發展觀和小康社會的背景下表現得尤為突出。
隨著市場化和產權改革的不斷深入，公立醫療機構的公益性質逐漸淡化，追求經濟利益導向在衛生醫療領域蔓延開來。醫療體制改革迫切需要注入新的理念和活力。衛生部內部關于市場化的爭論一直都存在，但是從2005年我們開始深入反思的同時，這種爭論開始公開化。其中標志性事件是7月28日《中國青年報》刊出的由國務院發展研究中心負責的最新醫改研究報告，通過對歷年醫改的總結反思，報告認為：目前中國的醫療衛生體制改革基本上是不成功的。這種結論主要建立在市場主導和政府主導爭論基礎之上，而正是因為這份報告讓2005年成為新一輪醫療體制改革的起點。
(2)改革進程。2005年，產權改革依然如火如荼地進行著，2月國資管理公司開始托管民營醫院改革新模式在上海產生，但是產權改革并不是本階段的主要內容。
2005年1月，在全國衛生工作會議上吳儀做出批示：解決群眾看病難，看病貴的問題需要標本兼治，綜合治理。 3月，國務院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難，看病貴的問題。隨著這一問題的逐漸凸現，衛生部開始嘗試制定《關于深化城市醫療體制改革試點指導意見》，其中關注較多的是2005年的“3月28日稿”和“7月13日稿”，雖然這兩稿都沒有對外公布，只是在內部征求意見，但是參與意見征求的專家普遍認為，后者明確規定了衛生事業的性質，即更加強調公立醫療機構的公益性質。
除了對公益性質的關注，本階段還注重醫療機構服務質量的管理。2005年被確定為醫院管理年，此活動對于促進醫院端正辦院方向，牢記服務宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規范醫療行為，改善服務態度，提高醫療質量，降低醫療費用，發揮了重要作用。11月衛生部發布了《醫院管理評價指南》，細化了醫院的評價指標。2006年，衛生部和國家中醫藥管理局決定要在全國繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動。2007年4月衛生部等七部委下發《關于開展創建“平安醫院”活動的意見》，《意見》為扎實推進醫療機構治安綜合治理工作，切實解決醫療機構執業環境面臨的突出問題作出了貢獻。
2005年9月，聯合國開發計劃署駐華代表處發布《2005年人類發展報告》，指出中國醫療體制并沒有幫助到最應得到幫助的群體，特別是農民，所以結論是醫改并不成功。這一結論印證了國務院發展研究中心課題組的研究結果。
2006年9月，成立了由11個有關部委組成的醫改協調小組，國家發改委主任和衛生部部長共同出任組長，新一輪的醫改正式啟動。 2007年年初，醫改協調小組委托6家機構進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構。5月底，國家發改委等部門組織召開中國醫藥衛生體制改革國際研討會對醫改方案進行評審。此后，正式的醫改方案一直都在醞釀之中，10月份開始征求專家意見，但是沒有公布。中共十七大報告首次完整提出中國特色衛生醫療體制的制度框架包括公共衛生服務體系，醫療服務體系，醫療保障體系，藥品供應保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛生醫療體系構成的全面概括。
(3)階段特點。本階段主要是從反思爭論中不斷地總結經驗和教訓的同時讓醫改又上了新的臺階，尤其是2006年醫改協調小組成立以后，各方積極分析準備，醫改的具體方案也在一次次協調和調研中得到了細化。雖然在整個過程中也充滿了利益的協調問題，但是隨著中共十七大報告的出臺，我們也有信心期待醫改方案的最終出臺。
除了主流的改革之外，改革開放后在對醫務人員的管理方面也進行了一些相應的改革。這方面的政策主要有：《護士管理辦法》(1993)、《醫師資格考試暫行辦法》(1997)、《中華人民共和國執業醫師法》(1998)、《傳統醫學師承和確有專長人員醫師資格考核考試暫行辦法》(1997)、《醫師執業注冊暫行辦法》(1999)、《醫療事故處理條例》(2002)等。
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