發表評論 在一年半內第13次出院后，云南省昆明市68歲的腦膜瘤患者何老先生及其家人忍不住抱怨：為什么醫保病人每次住院不能超過一個月？
直到云南省醫保中心介入后，他們才驚訝地知道，這條子虛烏有的“規定”，竟是醫院為了防止醫保費用超支而對他們進行的誤導。這并非孤例。另一位患腦梗的參保患者，也在一年時間內住院11次，其中不乏被迫轉院的情況。
據調查，在被稱為“分解住院”的現象背后，一邊是醫保中心為保證醫保基金不超支，制定限額“卡”住醫院，另一邊是醫院為實現自身利益最大化，想方設法打“擦邊球”。而夾在兩者中間、沒有知情權和話語權的參保患者的利益卻被忽略了。
一年半內轉院13次
40年前，何老先生罹患腦膜瘤，做了手術后，一直服藥療養。2006年6月，他病情惡化住進了醫院，治療了一個月剛有所好轉時，醫生就請他出院。
何老先生被告知：由于他屬于云南省醫療保險參保人員，根據云南省醫保中心的“規定”，每次住院最多一個月，每次治療費用最高1萬元。時限一到，不論病情如何，患者必須出院。如果想以同一病種再次入住同一家醫院，必須等15天以后。
在這條“規定”下，一年半的時間內，何老先生在昆明的7家醫院輾轉住院13次。每次住院快滿一個月時，家人就得重新聯系醫院，如果不巧沒有床位便只能回家暫住。頻繁轉院多次后，何老先生的病情有所加重。
每次住院，多則花費上萬元，少則七八千元。令人無奈的是，每次入院都要重新做一回常規檢查，在別的醫院做的檢查“隨著病情變化只能留作參考”。何老先生也曾希望繼續住院自費治療，但微薄的退休工資無法承擔每天數百元的費用。
何老先生的老伴說，如果沒有醫保，以一家之力很難支撐這么長時間的治療，但她不明白：為什么醫保中心會制定如此不人道的規定？
醫院收的醫保病人越多，虧損越大？
何老先生的遭遇經當地媒體曝光后，云南省醫保中心迅速作出反應，出面澄清：醫保部門從未作過“住院不能超過一個月，一次治療限額1萬元”的規定。事實上，醫院此舉是明顯的分解住院、推諉拒絕醫保患者的行為，違反了醫保協議規定。
云南省醫保中心副主任潘華說：“醫保中心強調，定點醫院在病情不允許的情況下，絕不能要求病人出院，否則，由此造成的不良后果由醫院承擔。”
“限制住院時間和費用是違背醫療原則、損害廣大參保人員的利益的。”對于何老先生一家的誤解，潘華說，沒有哪個醫生敢公開宣稱醫保中心有這樣的規定，“但不排除少數醫務人員在私下進行曲解和誤導”。
為什么醫務人員要推諉、誤導醫保病人？昆明某三甲醫院醫保辦負責人說，現行醫保政策的結算辦法不科學，使“醫院收的醫保病人越多，虧損越大”。
與全國大多數地區一樣，云南省城鎮職工基本醫療保險住院費實行的是“總量控制，定額結算”的操作辦法。每年年初，省醫保中心根據年度基金收入預測和住院發生規律確定每季度的支出預算，再確定各醫院醫保病人次均住院費用的定額標準。
參保病人住院后，只要付清自費部分(約為25%至30%)便可結賬出院，其余部分由醫保中心在每季度末與醫院進行結算。比如，對于省級醫院來說，云南省醫保中心確定的人均住院定額是9200元，當某一季度參保病人發生的平均住院費用低于或等于9200元時，醫院可以據實收回全部費用；但如果所有參保病人的平均住院費用超過了9200元，醫保中心則先照實支付人均9200元以內的住院費，剩下的只能等到年底時，視統籌基金的結余情況確定一個系數，“補貼”一部分。如果系數為0.5，醫院就只能收回超定額費用的一半，其余一半則隨著系數“蒸發”掉了。
昆明某三甲醫院提供的數字表明，截至2006年年底，云南省、昆明市兩級醫保病人在該醫院發生的醫療費用中，有4400萬元被“蒸發”了，相當于該醫院兩年的結余。
“參保人員的醫療費用中明顯有水分”
然而，在醫保中心看來，被“蒸發”掉的全都是對醫院違規行為的罰款和對部分超定額費用的扣款。
潘華說，醫院為什么不反問一下自己，是不是醫療費用太高了？
一個事實是：云南省醫保參保人員的平均住院費用遠高于社會平均住院費用。根據云南省衛生廳的公示，2007年第三季度各省級醫院(除單獨核算定額的專科醫院外)的社會人均住院費用均不超過9000元。潘華說，省醫保給的9200元人均定額綽綽有余，但仍有醫院抱怨“不夠用”。
一位熟知醫保的業內人士說，由于未參保人員中包括了住院天數較短、費用較少的兒童和農民，社會平均住院費用比參保人員住院費用低一點是正常的，但是如果兩個數字差得太多，“說明參保人員的醫療費用中明顯有水分”。
“節約醫療開支的空間絕對是有的，而且很大。如果所有的定點醫療機構都能用低廉的醫療費用提供服務的話，醫保基金肯定是夠用的。”這位人士說。
據了解，云南省醫保基金啟動之初實施的是簡單的全額報銷，即醫院發生了多少費用醫保中心都照付不誤。醫保基金啟動的2001年，不但保障了所有參保人員的醫療費用，還有1600萬元的結余。可到了2002年，這1600萬元就和當年的基金收入一起，全部支付給了醫院。
這種全額報銷的結算方法，“鼓勵”了醫保費用的超速增長。在這兩年多的時間里，云南省人均住院費用的漲幅超過50%。2000年醫保啟動前，社會平均住院費用是6700元；醫保啟動后，2001年參保病人平均住院費用是9000元，到2002年漲到了11000元。
“在沒有重大疫情、災情的情況下，醫療費用像這樣漲是不正常的。”潘華說。
省醫保中心意識到，籌資的漲幅遠跟不上醫療費用的增長，醫保基金崩盤難以避免，于是在2002年年底出臺了新的結算辦法，降低了報銷比例。
“患者是吃飯的，醫保中心是‘埋單’的，醫院又開飯館又點菜。什么叫基本醫療保險？坐草墩、吃大排檔，農家樂的水平，你非要給人吃海鮮，醫保中心付得起嗎？只能下定額。”上述業內人士說。
醫院“充分利用”醫保定額
新的結算方法有效地遏制了醫保病人平均住院費用的增長，2006年省醫保人均住院費用從11000元回落到7900元。但與此同時，“醫保零利潤，醫院負利潤”的說法在一些醫院內部非常流行，部分醫院在如何“充分利用”醫保定額上絞盡了腦汁。
一位不愿意透露姓名的外科醫生說，醫保中心給醫院下定額，醫院就將定額指標分配給每個科室，超額部分只能由科室自己承擔。于是各科室又將定額轉嫁到病人頭上。他所在的科室的定額是人均8000元。
盡管醫保中心明確反對將醫保定額理解為“醫保中心給每個病人9200元”，但是幾乎所有的醫院都在暗地里測算單個病人的住院費用。一方面，在定額范圍內，醫院用大處方、亂檢查、延長住院時間的手法，使收入最大化。“有的本來只要2000元就可以出院的，醫院非要讓他用到8000元；有的上呼吸道感染患者也要住院，做闌尾炎手術也大量服用抗生素。”
另一方面，一旦超過定額，醫院就想方設法讓病人出院，或采用分解住院、迫其轉院等，以防止超支后醫保中心扣款。
一位醫保專家承認，這種結算方式“帶來了一些副作用，使醫、患、保三方關系不是很和諧”。
有醫院抱怨，在醫院、醫保中心和患者的三角關系中，醫保中心用“定額”來卡住醫院的手腳，把醫務人員推到與患者發生沖突的最前沿。
“醫生本來應該全心搞科研，護士長應該把更多的精力放在護理質量的提高上，但現在卻忙于學習醫保政策、忙于查賬、忙于應付醫保中心的檢查。”某三甲醫院總會計師說，醫保中心想降低醫療費用，卻不從政策層面想辦法，而把解釋醫保政策的責任全都推給了醫生和護士。
對此，潘華反駁說：“醫務人員不要老覺得外界的壓力大于醫療職責的壓力。你要想一想，你的服務對象是老百姓，你們的信息是不對等的，你有沒有義務幫病人省錢？”
潘華說，醫保經辦部門對各類違規行為采取了抽查20%的病歷、5倍罰款等方式來監控、查處。
上個星期，云南省醫保中心要求相關7家定點醫院的醫保辦提交了何老先生的病歷。潘華說，經過檢查，確實存在“分解住院”的情況，但他沒有透露具體情況和處理結果。
而何老先生一家在眾多關注的目光中選擇了沉默。他們擔心，如果得罪了醫院，今后住院會更加困難。（雷成）
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