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　　社保機(jī)構(gòu)驚現(xiàn)“釣魚執(zhí)法”行為？深圳市社保基金管理局日前在對蓮花北第二社區(qū)健康服務(wù)中心等18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了暗訪，發(fā)現(xiàn)其存在違規(guī)行為后隨即進(jìn)行了處罰。對此，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛喊冤，認(rèn)為此舉屬“釣魚執(zhí)法”。昨天(16日)，深圳社保局專門召開了新聞發(fā)布會(huì)回應(yīng)：社保暗訪屬于正常監(jiān)督檢查，并非“釣魚執(zhí)法”。

　　社保處罰是合同行為不是執(zhí)法行為

　　今年5月，深圳市社保局通過網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)，位于蓮花北的一家社康中心自2008年11月以來，存在醫(yī)療保險(xiǎn)月記賬費(fèi)用快速增長、單張?zhí)幏浇痤~較大等行為。社保局監(jiān)察大隊(duì)的調(diào)查人員對此采取了暗訪的方式，對全市部分社康中心進(jìn)行摸底調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，包括康樂門診部、蓮花北第二社區(qū)健康服務(wù)中心在內(nèi)的18家醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為，為此，社保局在今年8月對這些違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別處以暫停定點(diǎn)醫(yī)療記賬資格或限期整改的處罰。

　　針對社保局的“暗訪”行為，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)向媒體反映稱，社保局監(jiān)督大隊(duì)在調(diào)查過程中采取了“假扮患者誘導(dǎo)醫(yī)生看病不核卡，并以此作為處罰依據(jù)”的行為，存在“釣魚執(zhí)法”的嫌疑。對此，深圳市社保局新聞發(fā)言人黃險(xiǎn)峰給予了正式回應(yīng)：社保機(jī)構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系是第三方的監(jiān)督管理關(guān)系：醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，參保人接受醫(yī)療服務(wù)，社保受參保人委托，按與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的協(xié)議的約定，對定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否按協(xié)議約定提供服務(wù)、是否違規(guī)使用社保基金等行為進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　　“社保機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處理，是依據(jù)雙方約定的協(xié)議，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)的違約行為予以處置、糾正的行為，是合同行為不是執(zhí)法行為。”黃險(xiǎn)峰說。

　　“暗訪屬于合法檢查行為”

　　針對有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)疑的“暗訪”行為，黃險(xiǎn)峰明確指出：“暗訪”屬于社保機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議中明確的一種檢查方式。根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》、《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》的相關(guān)規(guī)定，社保機(jī)構(gòu)在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行檢查過程中，可采取專項(xiàng)檢查、抽查、實(shí)地檢查、暗訪、電腦監(jiān)控等方式結(jié)合的方法，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人所提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，也可聘請社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督員，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)保險(xiǎn)政策執(zhí)行情況進(jìn)行明查暗訪、實(shí)地監(jiān)督。

　　根據(jù)相關(guān)規(guī)定，如果在檢查過程中發(fā)現(xiàn)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有違約違規(guī)行為，可按雙方協(xié)議約定的方式處理，同時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還需支付違約金。“違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付的違約金將全部進(jìn)入醫(yī)保基金，而非進(jìn)入社保行政賬戶，更不是用于對檢查人員的獎(jiǎng)金，檢查人員與檢查結(jié)果之間沒有利益關(guān)系。”黃險(xiǎn)峰強(qiáng)調(diào)說。

　　“暗訪屬于合法檢查行為，但并非檢查的唯一方法。”黃險(xiǎn)峰告訴記者，今年以來，深圳市社保局先后采取了網(wǎng)上監(jiān)控、明察暗訪、現(xiàn)場調(diào)取處方及治療單與電腦記賬進(jìn)行比對、核對藥品出入庫清單等數(shù)據(jù)資料方式進(jìn)行檢查。檢查結(jié)果是經(jīng)雙方認(rèn)可的，并非社保機(jī)構(gòu)的單方處理。雙方在執(zhí)行協(xié)議過程中，如發(fā)生爭議，可向深圳市仲裁委員會(huì)申請仲裁。

　　處罰不會(huì)對居民就醫(yī)影響不大

　　違規(guī)的社康中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停定點(diǎn)醫(yī)療記賬資格或限期整改以后，會(huì)否影響臨近居民的就醫(yī)呢？據(jù)黃險(xiǎn)峰介紹，目前深圳共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)895家，定點(diǎn)零售藥店617家，其中定點(diǎn)社康中心(含門診部)656家，分布范圍廣泛，同一社區(qū)有幾家定點(diǎn)社康中心，個(gè)別定點(diǎn)社康中心被暫停醫(yī)療保險(xiǎn)記賬資格后，參保人可到附近距離不遠(yuǎn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不會(huì)對參保人就醫(yī)造成過大影響。另外，參保人如患急診就醫(yī)是不受綁定社康中心的限制。

　　“社保部門對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，是本著對廣大參保人負(fù)責(zé)的態(tài)度進(jìn)行的，防范參保人社會(huì)保險(xiǎn)卡遺失后被他人冒用遭受損失，避免不合理的費(fèi)用支出。”黃險(xiǎn)峰向記者透露，自深圳建立醫(yī)保制度以來，通過對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查，該局依規(guī)依約處理了89家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，挽回了社保基金多支付的不合理醫(yī)療費(fèi)用超過1000萬，管好了參保人看病的“錢袋子”。

　　“比如最近我們暫停了7家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3至12個(gè)月不等的社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，其中最嚴(yán)重的一家機(jī)構(gòu)在使用克林霉素磷酸酯注射劑時(shí)，違規(guī)加藥價(jià)高達(dá)14倍，使用頭孢類藥品時(shí)，加價(jià)幅度達(dá)2.3倍之多，一個(gè)月違規(guī)收取了4萬多元藥費(fèi)，這種行為無異于從參保人的賬戶里‘偷’錢，嚴(yán)重?fù)p害參保人的利益。”黃險(xiǎn)峰說。(葉明華 王曉芳)